DATOS PERSONALES

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre: CURP: Fecha de Nacimiento: Género: Estado Civil: Masculino Femenino Soltero/a Casado/a Unión libre Divorciado/a Viudo/a Teléfono: Correo Electrónico (e-mail): Zona de Procedencia: Nacionalidad: Urbana Rural Indigena Mexicana Extranjera Tipo de Seguro: No. Afiliación Seguro Social:   Seleccione IMSS ISSSTE Particular Ninguno Magisterio Otro   ¿Hablas alguna Lengua Indígena?: ¿Cuentas con Capacidades Diferentes?: No Si No Si Domicilio Actual Calle: Número: Colonia: C.P: Ciudad: Estado: Trabajo Actual Si trabajas actualmente, especifica:

CARRERAS

1ra Opción: 2da Opción: Ingeniería Electromecánica Ingeniería en Administración Ingeniería en Sistemas Computacionales Ingeniería en Sistemas Computacionales Semipresencial Ingeniería Industrial Ingeniería Industrial Semipresencial Ingeniería Mecatrónica Ingeniería Petrolera Ingeniería Electromecánica Ingeniería en Administración Ingeniería en Sistemas Computacionales Ingeniería en Sistemas Computacionales Semipresencial Ingeniería Industrial Ingeniería Industrial Semipresencial Ingeniería Mecatrónica Ingeniería Petrolera Preparatoria Procedencia Nombre: Promedio General: Año de Egreso: CEAT Centro de Bachillerato Tecnológico Industrial y de Servicios #20 (CBTis #20) Centro de Bachillerato Tecnológico Industrial y de Servicios #239 (CBTis #239) Centro de Estudios OASIS Múzquiz Colegio de Bachilleres (COBACH) Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos Agujita (CECyTEC) Colegio De Estudios Científicos Y Tecnológicos Allende (Cecytec) Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos Barroteran (CECyTEC) Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos Morelos (CECyTEC) Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos Palau (CECyTEC) Colegio De Estudios Científicos Y Tecnológicos Piedras Negras (Cecytec) Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos Sabinas (CECyTEC) Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos San Juan de Sabinas (CECyTEC) Colegio Modelo S.A de C.V Colegio Nacional de Educación Profesional Técnica (Conalep) Campus Muzquiz Colegio Preparatoria Abierta Educación Media Superior Abierta y a Distancia (EMSaD) San José del Aura EMSAD Juarez EMSAD Rosita Escuela Bachilleres del Norte Escuela de Bachilleres Dr. Y Gral. Jaime Lozano Benavides Escuela Preparatoria Bachilleres Nueva Rosita EX BACH Humberto Moreira Valdez IEEA Instituto de Enseñanza del norte de Coahuila Instituto Dr. Alfonso Ricardo Riddle Valdez Instituto Montessori Instituto Tecnológico Don Bosco José María Morelos José Zertuche Reyes Otra Preparatoria Centro Región Carbonífera Preparatoria Federal Preparatoria Federal por Cooperación “Francisco I. Madero" Preparatoria Venustiano Carranza Telebachillerato Comunitario Cloete Telebachillerato Comunitario Sabinas Universidad Autónoma del Noreste Campus Sabinas (UANE) Universidad Metropolitana de Coahuila Urbano Riojas Rendón (Eburr)

DATOS DEL PADRE O TUTOR

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre: ¿Tu domicilio es distinto al de tu padre o tutor?: Calle: Número: Colonia: C.P: No Si Ciudad: Teléfono:

EN CASO DE EMERGENCIA

¿Con quién nos podemos comunicar?: ¿Eres alérgico a algún medicamento?: No Si