Tecnológico Nacional de México
Instituto Tecnológico de Estudios Superiores de la Región Carbonífera
SOLICITUD PARA EL EXAMEN DE INGRESO
DATOS PERSONALES
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre:
CURP:
Fecha de Nacimiento:
Género:
Estado Civil:
Masculino
Femenino
Soltero/a
Casado/a
Unión libre
Divorciado/a
Viudo/a
Teléfono:
Correo Electrónico (e-mail):
Zona de Procedencia:
Nacionalidad:
Urbana
Rural
Indigena
Mexicana
Extranjera
Tipo de Seguro:
No. Afiliación Seguro Social:
Seleccione
IMSS
ISSSTE
Particular
Ninguno
Magisterio
Otro
¿Hablas alguna Lengua Indígena?:
¿Cuentas con Capacidades Diferentes?:
No
Si
No
Si
-Seleccione una opción.
DISC. FISICA/MOTRIZ
DISC. INTELECTUAL
DISC. MULTIPLE
PSICOSIS
DEPRESION
ANSIEDAD
HIPOACUSIA
SORDERA
BAJA VISION
CEGUERA
Domicilio Actual
Calle:
Número:
Colonia:
C.P:
Ciudad:
Estado:
Trabajo Actual
Si trabajas actualmente, especifica:
CARRERAS
1ra Opción:
2da Opción:
Ing. en Sistemas Computacionales EAD (sábados)
Ingeniería Electromecánica
Ingeniería en Administración
Ingeniería en Animación Digital y Efectos Visuales
Ingeniería en Sistemas Computacionales
Ingeniería Industrial
Ingeniería Industrial EAD (sábados)
Ingeniería Mecatrónica
Ingeniería Petrolera
Ingeniería Química
Ing. en Sistemas Computacionales EAD (sábados)
Ingeniería Electromecánica
Ingeniería en Administración
Ingeniería en Animación Digital y Efectos Visuales
Ingeniería en Sistemas Computacionales
Ingeniería Industrial
Ingeniería Industrial EAD (sábados)
Ingeniería Mecatrónica
Ingeniería Petrolera
Ingeniería Química
Preparatoria Procedencia
Nombre:
Promedio General:
Año de Egreso:
CEAT
Centro de Bachillerato Tecnológico Industrial y de Servicios #20 (CBTis #20)
Centro de Bachillerato Tecnológico Industrial y de Servicios #239 (CBTis #239)
Centro de Estudios OASIS Múzquiz
Colegio de Bachilleres (COBACH)
Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos Agujita (CECyTEC)
Colegio De Estudios Científicos Y Tecnológicos Allende (Cecytec)
Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos Barroteran (CECyTEC)
Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos Morelos (CECyTEC)
Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos Palau (CECyTEC)
Colegio De Estudios Científicos Y Tecnológicos Piedras Negras (Cecytec)
Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos Sabinas (CECyTEC)
Colegio de Estudios Científicos y Tecnológicos San Juan de Sabinas (CECyTEC)
Colegio Modelo S.A de C.V
Colegio Nacional de Educación Profesional Técnica (Conalep) Campus Muzquiz
Colegio Preparatoria Abierta
Educación Media Superior Abierta y a Distancia (EMSaD) San José del Aura
EMSAD Juarez
EMSAD Rosita
Escuela Bachilleres del Norte
Escuela de Bachilleres Dr. Y Gral. Jaime Lozano Benavides
Escuela Preparatoria Bachilleres Nueva Rosita
EX BACH
Humberto Moreira Valdez
IEEA
Instituto de Enseñanza del norte de Coahuila
Instituto Dr. Alfonso Ricardo Riddle Valdez
Instituto Montessori
Instituto Tecnológico Don Bosco
José María Morelos
José Zertuche Reyes
Otra
Preparatoria Centro Región Carbonífera
Preparatoria Federal
Preparatoria Federal por Cooperación “Francisco I. Madero"
Preparatoria Venustiano Carranza
Telebachillerato Comunitario Agujita
Telebachillerato Comunitario Cloete
Telebachillerato Comunitario Gobernadores
Telebachillerato Comunitario Las Esperanzas
Telebachillerato Comunitario M. Múzquiz
Telebachillerato Comunitario Mina 7
Telebachillerato Comunitario Negros Maskogos
Telebachillerato Comunitario Nogalitos
Telebachillerato Comunitario Nueva Rosita
Telebachillerato Comunitario Progreso
Telebachillerato Comunitario Puente Negro
Telebachillerato Comunitario Rancherías
Telebachillerato Comunitario Rovirosa
Telebachillerato Comunitario Sabinas
Telebachillerato Comunitario San Alberto
Telebachillerato Comunitario Villa de San Juan
Universidad Autónoma del Noreste Campus Sabinas (UANE)
Universidad Metropolitana de Coahuila
Urbano Riojas Rendón (Eburr)
Escriba el nombre
Estado en que se ubica (y país si no es en México)
DATOS DEL PADRE O TUTOR
Apellido Paterno:
Apellido Materno:
Nombre:
¿Tu domicilio es distinto al de tu padre o tutor?:
Calle:
Número:
Colonia:
C.P:
No
Si
Ciudad:
Teléfono:
EN CASO DE EMERGENCIA
¿Con quién nos podemos comunicar?:
¿Eres alérgico a algún medicamento?:
No
Si